보험 특약 중 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비를 알아보자

 

목차
1. 중증질환자 산정특례란?
2. 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비 약관
3. 질병코드와 수술코드 약관

 중증질환자 산정특례란?

보건복지 홈페이지

중증질환자 중에서 일부 급여 비용 중 일부가 나라에서 비용에 일부를 내주는 제도가 중증질환자 산정특례입니다. 사실 암 같은 경우와는 다르게 뇌혈관과 심장질환은 조건이 수술을 받은 경우라는 조건이 붙습니다. 보통 뇌혈관질환으로 입원하여 수술을 하게 되면 병원에서 산정특례에 해당이 된다면 먼저 알려주기도 합니다. 산정특례대상자가 되기만 해도 사실상 의료비용이 많이 줄어든다고 할 수 있습니다.

 

보험에서도 이러한 산정특례시 보상받는 특약이 존재합니다.

하지만 생각보다 정확히 어떻게 보상을 받는것인지 질병코드에 대한설명은 해주지만 실제로는 지급조건은 질병코드만으로 받는 것은 아닙니다.

 

중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비 약관

이특약은 연관 1회에 한해서 반복해서 보장을 받는 장점이 있습니다. 하지만 기본적으로 뇌혈관질환진단비등과 비교하면 받기 어려운 편에 속하는 특약에 속한다고 볼 수 있습니다. 그 이유는 바로 산정특례가 되는 것에 대한 조건입니다. 위에서 설명과 같이 산정특례가 되는 조건에는 수술이라는 문구가 있습니다. 뇌 같은 경우는 수술을 할 수도 있지만 약물치료가 우선되는 부위이기 때문입니다.

약관

또한 최초 등록되고 재수술시 추가로 30일의 산정특례 적용기간이 늘어나게 됩니다. 다음은 중요한 포인트를 남겨드리겠습니다. 

결국 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 진단비를 받는 조건은 질병코드 + 수술입니다.

질병코드와 수술코드 약관

"중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준은 아래와 같습니다.

대상	특정기호
본인부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명)에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 본인부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술명)에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일	V191
본인부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명)에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일	V268
본인부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명)에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일  NIHSS 란, National Institutes of Health Stroke Scale 의 약자로 의료 제공자가 뇌졸중으로 인한 손상을 객관적으로 정량화하는데 사용하는 도구입니다	V275

 

해당하는 대상이되는 질병코드를 알아보겠습니다. 위에서는 1번에 해당하는 내용입니다. 2번과 3번의 경우는 따로 질병코드가 있고 급성기나 NIHSS점수에 따라 보상이 되는 것입니다.

 

산정특례 뇌혈관 질환의 상병명

상병명	질병코드
거미막하 출혈 뇌내출혈 기타 비외상성 두개내 출혈 뇌경색증 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 기타 뇌혈관 질환  경동맥의 동맥류 및 박리 후천성 동정맥루 뇌전혈관의 동정맥기형 뇌전혈관의 기타기형 대뇌혈관의 동정맥기형 대뇌혈관의 기타기형 두개내손상	I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I72.0 I77.0 Q28.0 Q28.1 Q28.2 Q28.3 S06

 

위의 질병코드에 해당이 되고 아래의 수술 코드에 해당하는 수술을 받게 되면 산정특례 대상자가 되는 것입니다.

수술명

수술코드

혈종제거를위한개두술 - 경막하혹은경막외 혈종제거를위한개두술 – 뇌실질내 뇌동맥류수술-단순[경부 Clipping] 뇌동맥류수술-복잡[경부 Clipping] 뇌동정맥기형적출술-뇌실질내[단순] 뇌동정맥기형적출술-뇌실질내[복잡] 뇌동정맥기형적출술-뇌경막[단순] 뇌동정맥기형적출술-뇌경막[복잡] 뇌동정맥기형적출술-해면성혈관기형[단순] 뇌동정맥기형적출술-해면성혈관기형[복잡] 두개강내 혈관문합술-직접법 두개강내 혈관문합술-간접법[EDAS, EMAS 등] 단락술 또는 측로조성술-삽입술-경막하 또는 지주막하와 타부위간단락술 또는 측로조성술-삽입술-뇌실과 타부위간 단락술 또는 측로조성술-삽입술-척수내낭종 또는 척수공동과 타부위간 단락술 또는 측로조성술-교환술 단락술 또는 측로조성술-제거술 뇌엽절제술[반구절제포함] 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-후두개와 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거 경피적 풍선혈관성형술-뇌혈관 경피적 풍선혈관성형술-경동맥 경피적 풍선혈관성형술-기타혈관 경피적 뇌혈관약물성형술 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술-뇌혈관 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술-경동맥[추골동맥 포함] 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술-기타혈관 경피적 혈전제거술-혈전용해술-두개강내 혈관 경피적 혈전제거술-혈전용해술-기타혈관 경피적 혈전제거술-혈전용해술-두개강외 경부혈관 경피적 혈전제거술-기계적 혈전제거술[카테터법]-두개강내 혈관 경피적 혈전제거술-기계적 혈전제거술[카테터법]-두개강외 경부혈관 경피적 혈전제거술-기계적 혈전제거술[카테터법]-기타혈관 혈관색전술-뇌혈관[동맥류]-보조물지지 혈관색전술-뇌혈관[동맥류]-기타의 경우 혈관색전술-뇌혈관[동정맥기형]-보조물지지 혈관색전술-뇌혈관[동정맥기형]-뇌경막동정맥루-동맥경유 혈관색전술-뇌혈관[동정맥기형]-뇌경막동정맥루-정맥경유 혈관색전술-뇌혈관[동정맥기형]-내경동맥해면동루 혈관색전술-뇌혈관[동정맥기형]-두경부 혈관색전술-기타혈관 천두술(낭종, 혈종, 농양의 제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외 천두술(낭종, 혈종, 농양의 제거 및 배액)-뇌실질내 천두술-기타의 것[도관, reservoir, ICPmonitor삽입등] 개두술 또는 두개절제술(두개감압술) 혈관내 죽종제거술(혈관성형술 포함)-경동맥(내막박리술 포함)[단순] 혈관내 죽종제거술(혈관성형술 포함)-경동맥(내막박리술 포함)[복잡] 혈관내 죽종제거술(혈관성형술 포함)및 팻취 이용하여 봉합-경동맥(내막박리술 포함) 경동맥결찰술 뇌내시경수술-기타[혈종, 농양 배액 등] 뇌 정위적 방사선수술(감마나이프) 뇌 정위적 방사선수술(사이버나이프) 뇌 정위적 방사선수술(선형가속기)

S4621 S4622 S4641 S4642 S4653 S4654 S4655 S4656 S4657 S4658 S4661 S4662 S4711 S4712 S4713 S4714 S4715 S4780 S4801 S4802 S4803 S4756 M6593 M6594 M6597 M6599 M6601 M6602 M6605 M6630 M6632 M6635 M6636 M6637 M6639 M1661 M1662 M1663 M1664 M1665 M1666 M1667 M6644 N0322 N0323 N0324 N0333 O0226 O0227 O2066 S4670 S4744 HD113 HD114 HD115

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결국 총 3가지 뇌혈관으로 산정특례 대상자가 되는데

 

첫 번째는 해당하는 질병코드와 동시에 해당하는 수술코드로 수술을 받은 경우

 

두 번째는 I60~I62로 급성기의 입원치료(수술 X)

 

세 번째는 I63으로 입원하여 NIHSS 5점 이상입니다.

2023.08.20 - [보험] - 뇌혈관 질환 환자 비율과 뇌혈관 관련 보험가입 특약 확인

 

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