응급실내원시 응급환자, 비응급한자 보상이 달라졌어요.

 

응급실 이용 시 실비보장

실비를 어느 정도 이용을 해보신 분들이라면 응급실에 내원하여 치료를 받았을 때 실비에서 보상이 안된다라는 생각은 대부분 하지 않을 것입니다. 하지만 이제는 체크를 해보셔야 하는데요. 중요한 포인트는 응급환자가 아닌자가 상급종합병원 또는 권역응급의료센터에 가게 되었다면 보상이 되지 않을 수 있습니다.

 

이는 가입했던 실비의 시기에 따라 약관이 다른 점 또한 있고 이는 제도적인 대형응급실 과밀화 해소를 위한 정책반영입니다.

 

1. 2016-01-01 이후 실손의료비 약관에 한해서 다음과 같이 처리됩니다.
   → 상급종합병원에 비응급으로 내원하여 응급의료관리료가 전액본인부담으로 발생되게 되면 응급의료관리료만 보상불가하고 그 외의 의료비는 약관의 지급률에 따라서 보상이 가능합니다. 
   
   
   
2. 2021-07-01 이후(4세대) 실손의료비 약관에 한해서 다음과 같이 처리됩니다.
   → 권역응급의료센터 또는 상급종합병원에 비응급으로 내원하여 응급의료관리료가 전액본인부담으로 발생되게 되면 응급의료관리료만 보상불가하고 그 외의 의료비는 약관의 지급률에 따라서 보상이 가능합니다. 
   
   

※ 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항 반영
□ (현황) 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 非응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용 시 응급의료관리료(6만 원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 동 제도의 실효성이 저하되고 있는 실정
□ (개선) 非응급환자가 상급종합병원(43개)* 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만 원 내외)는 보장하지 않도록 변경

 

따라서 실비에서 비응급환자에 대한 보상의 제외되는 부분에 대해선 나라에서 시행하는 대형응급실에 불필요하게 비응급환자가 와서 필요한 응급환자가 치료를 못 받게 되거나 지체가 됨을 방지하기 위한 정책을 해소하기 위한 목적이 크다고 할 수 있겠습니다.

 

2023.09.26 - [보험] - 응급실을 내원하는 경우. 실비청구 및 보험

응급실을 내원하는 경우. 실비청구 및 보험