실손의료비 가입 시기별 보상하지 않는 사항

 

실비 면책사항

실손의료비 보험은 보상하지 않는 사항이 있습니다. 하지만 실비는 크게 4번 정도 변화를 거쳐왔었고 이에 따라 보상하지 않는 손해등에 대해서 변화가 있었습니다. 오늘은 이에 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해를 가입 시기별로 나뉘어 보고 정확히 내실비가 보상이 되는지를 알 수 있는 시간을 가져 보았습니다. 비슷한 부분이 있기 때문에 가입시기 기준으로 살펴봐주시면 좀 더 보기 편안하실 것으로 생각됩니다.

 

가입시기별 보상하는 / 보상하지 않는 의료비 항목

구분	표준화 이전	표준화이후			4세대
	~09년 9월	09년 10월~	16년 1월~	17년 4월~
한방치료	입원: 보상 통원 : 면책	급여의 본인부담분 보상
치과치료	상해 : 보상 질병 : 면책	급여의 본인부담분 보상
직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)	면책	급여의 본인부담분 보상
성병	면책	보상
HIV (사람면역결핍바이러스)	면책	면책 (단, 진료중·치료상 혈액에 의한 감염은 보상)
해외 진료	40% 보상	면책
디스크/신경계질환	06.6월이전 가입(질병입/통원의료비(Ⅰ)) : 면책 06.7월이후 가입(질병입/통원의료비(Ⅱ/Ⅲ)) : 보상	보상
선천성질환 (선천성뇌질환(Q00~Q04) 제외)	07.12월이전 가입(질병입/통원의료비(Ⅰ/Ⅱ)) : 면책 08.1월이후 가입(질병입/통원의료비(Ⅲ)) : 보상	보상
선천성뇌질환(Q00~Q04)	면책				급여 본인부담의료비 보상 (태아계약에 한함)
요실금(N39.3, N39.4, R32)	면책(단, R32보상)	면책
비만(E66)	면책				급여 본인부담의료비 보상
일상생활에 지장없는 피부질환(선천성 비신생물성모반(Q82.5) 제외)	면책				급여 본인부담의료비 보상
선천성 비신생물성모반(Q82.5)	면책	보상(태아계약에 한함)
습관적유산/불임/ 인공수정 관련 합병증(N96~N98)	면책				급여 본인부담의료비 보상 단, 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비는 보상하지 않음
산재보험/자동차보험에서 보 장하지 않는 본인부담 의료비	40% 보상		본인부담 限 보상 (건강보험가입자 여부에 지급비율 적용)
비응급환자 응급의료관리료	보상		면책
치매(F00~F03)	보상

반응형

구분	표준화 이전	표준화이후			4세대
	~09년 9월	09년 10월~	16년 1월~	17년 4월~
비기질성 수면장애(F51)	면책	급여 본인부담의료비 보상
치매를 제외한 증상성을 포함하는 기질적 정신 장애(F04~F09)	면책		급여 본인부담의료비 보상
정신활성물질 사용에 의한 정신·행동장애 (F10~F19)	면책
조현병, 분열형 및 망상 장애(F20~F29)	면책		급여 본인부담의료비 보상
기분[정동]장애 (F30~F39)	면책		급여 본인부담의료비 보상
신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애(F40~F48)	면책		급여 본인부담의료비 보상
식사장애(F50)	면책
생리적 장애 및 신체적요인들과 수반된 행동증후군(F52~F59)	면책
성인 인격 및 행동의 장애(F60~F69)	면책
정신지체(F70~F79)	면책
정신발달장애 (F80~F89)	면책
소아기 및 청소년기에주로 발병하는 행동 및 정서 장애(F90~F98)	면책		급여 본인부담의료비 보상
상세불명의 정신장애(F99)	면책
입원 중 의사의 지시를 따르지 않은 때	보상	약화된 부분은 보상하지 않음	면책
도수/체외충격파/증식 치료	보상			보상 (특약 가입 시)	보상(실손의료보험 특별약관 가입시) 다만, 도수치료/체외충격파치료/증식치료는 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상.
비급여 주사치료
자기공명영상진단

 

실비는 면책사항을 꼭 확인해야 한다.

실비의 경우 가입시기별로 면책항목이 많이 다릅니다. 눈에 띄는 것은 정신과질환이나 비만이나 습관성 유산등 과거에 비해서 보상하는 항목이 늘어났고, 과잉진료등이 많은 비급여 3종은 확실히 보장이 축소가 되고 있는 추세인 것으로 보입니다.