백내장 다초점 렌즈 수술 실비청구

 

백내장 (Cataract) 

백내장은 눈 속의 수정체(랜즈)가 어떤 원인에 의해 뿌옇게 혼탁해져서 시력장애가 발생하는 질환이다. 일단 혼탁된 수정체를 투명화시킬 수 있는 백내장 치료약은 없다. 다만 여러 가지 치료제로 백내장의 진행을 완만하게 한다는 보고는 있다. 백내장으로 시력이 저하하여 일상생활이나 작업에 지장이 있으면 수술적으로 백내장을 적출한다. 백내장 적출수술 후는 무수정체 안이 되므로 강한 원시상태가 된다. 원시상태를 교정하기 위해서는 안경, 콘택트렌즈, 인공수정체등 세 가지 방법이 있다. 이때 백내장을 치료하면서 다초점 렌즈수술을 많이 병원에서 권하는데 그것에 대한 보상이 된다는 말을 주변에서 얼추 들어보신 분도 계실 것입니다. 병원비용자체가 많은 경우 1천만 원에 가까울 정도로 고가의 치료비용이다. 과거에는 보험회사가 약관상 줄 수밖에는 없던 것으로 생각이 되지만 최근 법원판례등으로 노골적으로 실비가 되니 수술을 받으라 했던 병원을 신고하기도 했고 보상도 받기 어려워졌다.

 

반응형

백내장수술 실비 보상

먼저 2016년 1월이후가입건은 보상이 되지 않습니다. 하지만 그렇다고 2015년도 12월 이후가입자가 보장이 된다는 것은 아닙니다. 이경우 "환자의 세극등 검사결과(영상 또는 컬러 사진, 환자정보 기재), 시력검사 결과지, 계측검사 결과지, 진료기록지, 렌즈 종류 등"을 확인하여 진단의 적정성, 수술 필요성, 수술의 적응증 및 금기증 등 종합적으로 검토 및 심사가 필요한 부분입니다. 

제가 담당자라면 고객님께 수술전이시라면 상급종합병원, 대학병원 등 최소 2~3곳의 병원에 내원하여 검사 및 수술이 필요한 상태인지 진료를 받아보시기를 권유드립니다. 

 

하지만 진단적정 및 수술필요성이 인정된다고 하더라도, 약관 및 법원판례 상 입원의 요건을 충족하기 위해서는 6시간 이상 의료기관에 머무르는 형식적 요건과 치료의 실질이 입원에 해당하는 실질적 요건 모두 충족해야 합니다.
가입시기와 상관없이 일반적인 백내장수술의 경우 백내장 수술이 통원에 해당한다는 판결(대법원 2022다216749 / 원심판결 : 서울고등법원 2021나 2013354)에 따라 통원으로 적용되므로 백내장수술 시 유의하여 주시기 바랍니다.
따라서 비급여 렌즈는 보상이 불가하다고 생각하시는게 좋습니다. 쉽게 입원이 필요하지 않은데 입원을 한다는 것에 대해서 법원에서 통원적용을 해야 한다는 판례가 있고 비급여 렌즈는 보상이 어렵다고 생각하시는 게 좋겠습니다.