성조숙증은 저도 주변에서 생각보다 많이 본 질병명중에 하나라고 생각이 듭니다. 오늘은 성조숙증이 기본적으로 어떤 질병이고 또 국민건강보험 급여대상의 여부, 실비적용에 대해서 알아볼까 합니다. 아! 그 성조숙증이 실비에서 되냐 안되냐가 얼마나 중요하냐면 언제 병원에 가느냐에 따라 다를 수 있지만 보통 2년 정도 통원치료를 한 달에 한번 정도 가시는데 10만 원 내외로 쓰고 오기 때문에 생각보다 부담스러운 경우가 있어요. 이 글을 하나하나 보다보시면 내가 보상이 되는지 안되는지는 아마도 알게 되시리라 생각됩니다.
성조숙증이란?
여자아이에서 8세 미만에 유방 또는 음모가 나오거나, 남자아이에서 9세 미만에 음모가 나오거나, 음경이 커지거나 고환이 4ml 이상으로 커지면 성조숙증이라고 말합니다. 유방은 여성호르몬에 의해 발달하고, 음경, 음모, 음낭은 남성호르몬에 의해서 발달합니다. 즉 호르몬분비가 빨라져서 2차 성징이 빨리 오는 것을 말해요. 그러면 아무래도 부작용이 있어서 치료를 받는 것으로 알고 있습니다.
성조숙증 건강보험 급여 적용기준
이번에 말씀드리려고 하는 부분이 정말 정말 중요합니다. 실비에서 보상이되고 안되고는 일단 급여적용이 돼 야하기 때문이에요.
역연령 여아 8세, 9세 미만에 이차성징성숙도 2이상의 2차 성징이 발현되고 골연령이 해당 역연령보다 증가되며, GnRH 자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2~3배 증가되며 최고 농도는 5IU/L이상인경우로
투여시기는
남아의 경우 만9세 ~ 만 12세
여아의 경우 만 8세 ~ 만 11세
평균치료비용은 한 달에 약 20만 원 연간 240만 원이고 이는 전액 본인부담급여 시이고 급여일경우 좀 더 저렴해집니다.
위 조건에 해당되면, 급여(일부 혹은 전액) 그렇지 않다면 비급여가 됩니다. 다음 두 그림을 본다면 동일한 급여지만 금액이 다릅니다.
이두가지가 정확히 어떤 기준에 그렇게 되는 것인지는 사실 병원에 여쭤보는 게 정확할 것입니다. 전액본인부담의 사유로는 아마도 치료 목적으로는 인정되나, 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정된 경우라고 추측은 됩니다. 제가 아는 지식선에서 알려드릴 수 있는 것은 실비에서 보장이 되냐는 것입니다. 이제는 실비에서 보상이 두영수증의 경우 모두 되는지 한번 찾아보겠습니다.
실비 보상 여부
먼저 건강보험급여적용이 됐다고 생각하고, 일부 부담금일 때와 전액부담금일 때 보상이 되는지 알아보겠습니다. 그리고 이거는 높게 잡아도 8세 정도에 시작할 테니, 2세대 실비와 3,4세대 실비의 약관을 확인해 보겠습니다.
4세대에서는 비급여 호르몬투여에 소요된 비용, 급여에서는 성장호르몬제 투여에 소요된 비용에서 전액본인부담금은 보상하지 않는다고 나와있네요.
즉, 급여 일부본인부담금만 보상이 됩니다.
3세대에서는 해당치료는 요양급여기준에 해당하는 성조숙증 치료를 위한 호르몬투여는 보상한다고 적혀있네요. 요양급여기준이라.. 이 부분이 요양급여기준이라는 것이 아마도 나라에서 같이 돈을 내주는 일부본인부담금만 해준다는 건 인지 어찌 되었든 급여기준이기 때문에 보상을 해준다는 건지는 좀 애매모호하네요. 하지만 따로 약관에 급여 전액본인부담금에 대한 언급이 전혀 없는 것으로 봐서는 따로 이를 나누는 것 같아 보이지는 않아서, 급여일경우에는 3세대는 보상이 되는 것으로 생각이 되네요.
즉 비급여의 경우에는 보상이 안되고, 급여인 경우 일부본인부담금은 보상이 되고 전액본인부담금에 대한 언급이 따로 없는 것으로 봐서 전액본인부담금이 요양급여기준이 맞다고 한다면 보상이 된다라고 알 수 있겠네요.
마지막으로 이렇게 성조숙증 이력이 있으신 분들이 새롭게 보험을 준비하려 한다면 보통 완치되고 6개월 혹은 1년 이부터는 이상 없이 준비가 되시는 점도 참고해서 계획하시면 좋을듯합니다.
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