질병수술비보험에서 가장 핵심인 질병수술비를 알아보자

오늘은 보험에서 수술비보장중 핵심 담보인 질병수술비 담보에 대해서 알아보려고 합니다. 질병수술담보에는 여러 가지가 있지만 그중에 가장 핵심인 것은 질병수술비인데요. 그 이유는 가장 보장범위가 넓은 질병계열 수수비 담보이기 때문입니다. 질병수술담보는 기본적으로 보장범위가 질병이기 때문에 1~5종이나 특정질병수술특약보다 보장범위가 훨씬 넓다라고 보시면 되겠습니다. 

 

질병수술이란?

기본적으로 질병수술은 두 가지 맥락에서 이해를 해야 합니다. 질병으로 수술을 했을 때 보장을 받는다. 그렇다면 두 가지 조건을 살펴보면 되겠죠. 첫 번째 조건인 질병이란 질병분류 코드상 질병에 해당되는 것이면 됩니다. 상해를 뜻하는 S, T코드만 아니면 된다고 생각하시면 되겠습니다. 두 번째 조건인 수술의 정의는 "병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정되는 경우로서 의료기관에서의 의사의 관리하에 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제등의 조작을 가하는 경우를 말하며 신의료기간평가위원회로부터 안정성과 유효성을 인정반은 최신 수술기법도 포함됩니다."라고 알 수 있습니다.

 

질병수술비 특약의 면책항목

1. 질병코드 기준 : 정신 및 행동장애(F04~F99) , 여성생식기의 비염증성 쟁애로 인한 습관성유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)이 보장개시일로부터 2년 이내 발생한 경우, 피보험자가 임신 출산 산후기로 수술한 경우(O00~O99)(단 회사별 약관이 달라 제왕절개만출술은 보상되는 회사도 있음) , 선천기형 및 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) , 비만(E66) , 치아우식증 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08) , 과잉 포피 포경 및 감돈포경과 음경의 기타 장애(N47~N48)
2. 수술목적 기준 : 건강검진 예방접종 인공유산 , 영양제 비타민제 호르몬 투여 보신용 친자확인 불임수술 보조생식술등, 단순한 피로 또는 권태, 주근깨 다모 무모 백모증 딸기코, 점, 모반(가입 시 태아인 경우 선천성 비신생물성 모반 Q82.5는 보상됨) 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모등 피부질환, 발기부전, 단순 코골음(수면무호흡증 G47.3은 보상함 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술( 쌍꺼풀- 이중검수술 다만 안검하수 안검내반등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상 , 코성형, 유방확대 - 요양급여에 해당하는 여성형 유방증을 수술하면 일련의 과정에서 시행한 지방흡입술은 보상, 사시교정, 안와격리증, 안경등을 대체하기 위한 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류수술
3. 레이저 수술 : 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료 목적으로 레이저 수술을 받는 경우는 보상이 되지만 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저 수술, 선천성 질병으로 인한 레이저 수술인 경우는 제외합니다.
4. 수술종류 : 흡인 - 주사기 등으로 빨아들이는것 , 천자등의 조치 - 바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것, 신경차단, 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술, 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

분쟁이 많은 수술들

다래끼 수술 - 일명 콩다래끼라고해서 눈에 환부를 째서 고름을 제거하는 수술을 말합니다. 먼저 회사별로 약관을 확인해야 합니다. 만약 회사 약관상 다래끼수술을 자체를 보상하지 않는다는 문구가 없는 경우에 포인트는 잔존 조직을 제거했냐는 것이에요. 우리가 여드름 안에 고름을 짜는 것은 수술이라고 생각 안 하잖아요? 다래끼 고름을 제거하는 수술은 우선 내 피부를 절개했다는 점과 환부 내에 잔존 조직을 제거했다는 소견서가 필요합니다. 보험회사가 1회성으로 주는 경우도 있으며 여러 차례 필요서류를 검토할 수 있어요.

1~3종 수술비 뼈이식수술비 - 과거에 가입했던 수술 중 1~3종수술이 있는데요. 여기서 뼈이식수술비를 안 준다고 하는 경우가 자주 있습니다. 하지만 약관상 이거는 안 줄 소지가 없습니다. 1~3종에서는 2종(골 이식수술)에 해당이 됩니다. 이때당시에는 치과치료는 면책이 아니었기 때문에 못 받을 이유는 사실상 없습니다. 그냥 보험회사가 억지를 부리는 경우가 많아요. 저두 두세 번 정도 기억에 남는데 모두 이유가 다 달랐습니다.

치질수술 - 질병수술비는 모든 보험회사에 기본적으로 있는 수술이지만 회사 별로 약관이 매우 다릅니다. 또한 같은 회사라 하더라도 되는 특약이 있고 안 되는 특약이 있습니다. 치질수술의 경우 되는 회사도 있고 그렇지 안은 회사도 있기 때문에 꼭 약관을 잘 살펴봐야 해요.

 

동시에 여러 수술을 받았다면?

이경우에는 약관이 회사별로 다르니 꼭 확인해야 하는데요. 기본적으로 동일한 질병을 원인으로 동시에 두 종류 이상에 수술을 받는다면 하나의 질병수술비만 지급합니다. 하지만 동일한 신체부위가 아닌 경우로 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각 수술비를 지급하게 돼요. 예를 들어 한 번의 내시경으로 서로 다른 질병코드를 받게 되는 용종제거 수술을 받았다라면 이 수술은 독립적인 수술이 아니기 때문에 한 번만 보상이 되는 거지요.

 

정리

질병수술비특약은 정말 보험회사마다 다르고 같은 회사라고 할지라도 많이 다르기 때문에 꼭 약관을 살펴봐야 합니다. 언젠가 모든 보험회사를 비교를 해볼 수 있는 포스팅을 해보면 좋을 것 같네요.