4번째 변경된 4세대 실비는 어떨까?

2021.07월부터 실비는 4세대로 전환이 되었습니다. 이전에 실비가 바뀐다 하여 많은 분들이 실비를 준비하셨으리라 생각됩니다. 근데 2년이라는 시간이 지나고 보니 솔직히 비슷한 거 같습니다. 보험료대비 보장을 놓고 본다면 4세대 실손은 강력한 장점이 있다는 생각이 듭니다.

3세대에서 4세대로 어떻게 바뀌었는가

구분	3세대 실손		변 경 후	4세대 실손
				급여	비급여
보상한도	입원	상해/질병 각 5000만원한도		기본계약 입통원 합산 상해/질병 각 5천만원한도 (통원 회당 20만)	특약 입통원 합산 상해/질병 각 5천만원한도 (통원 회당 20만/100회한)
	통원	상해 질병 각 5400만원한도 (30만 X 180회)
	3대비급여	도수치료/주사/MRI : 350/250/300만원 횟수 50회/50회/-		현행 동일 단, 도수치료는 10회이후 병변호전시에만 계속 보장
자기부담	입원	급여 10% / 비급여 20% *급여 + 비급여 공제금액 200만 초과시 미공제		20% *급여 공제금액 200만원 초과시 미공제	30%
	통원	외래 1 / 1.5 / 2만 또는 10~20% 처방 8천원, 10~20%		외래 처방합산 1 / 2만 , 20%	외래 처방 합산 3만 , 30%
보험료 차등제	-	-		비급여 개별할인 / 할증 적용
재가입 주기	15년	15년		5년

중요한 개편내용!

Check 1. 보장범위와 한도는 기존과 유사

①3세대에서는 입원과 통원 시 보상한도등이 분리되어 있었고 급여와 비급여를 같은 한도에서 보상이 되었지만 4세대부터는 급여와 비급여가 분리되고 입원과 통원이 통합

과거에는 급여와 비급여가 같은 한도를 잡았기에 통원 시 한도가 부족할 때가 많았지만 4세대부터는 한도를 각각 20씩 주기에 합 40이 되어 한도가 더 높아졌으나 본인부담금을 급여와 비급여에서 두 번 제외하기 때문에 차감되는 게 더 많다고 느낄 수 있어요.

② 일부 보장범위 확대

항목	3세대	4세대	보장
습관성 유산(N96~98)	면책	급여항목 보상 (단 면책기간 2년)	확대
선천성 뇌질환(Q00~Q04)	면책	급여항목 보상 (태아가입에 한하여)	확대
비만(E66)	면책	급여항목 보상	확대
피부질환( 심한농양)	면책	급여항목 보상	확대
비응급환자 응급실	상급종합병원 응급실내원시	상급종합병원, 권영응급의료센터 응급실내원시	축

 

Check 2. 자기 부담금 및 통원 공제금액 인상

① 입원 : 3세대 급여 10/20%, 비급여 20% → 급여 20% , 비급여 30%

② 통원 :  급여/비급여 통합, 외래 1~2만 원, 약값 8천 원 → 급여/비급여 구분, 급여 1~2만, 비급여 3만

 

 

Check 3. 보험료는 3세대 대비 10% 내외 수준으로 인하, 힐인/할증제도

< 비급여 사용 구간별 할인/할증율>
구분	할인	유지	할증1단계	할증2단계	할증3단계
직전 1년간 비급여 보험금 지급액	0원	0~100만원	100~150만	150~300만	300만 이상
할인.할증율	할인	유지	+100%	+200%	+300%
가입자비중	71.5%	26.5%	0.8% *사고자중 2.7%	0.8% *사고자중 2.9%	0.4% *사고자중 1.4%

실제 대부분에 가입자는 할인 혹은 유지상태이고 비급여 할증이 되는 건  차년도 1년 동안이며 모든 보험료의 +100%가 되는 게 아니라 비급여 특약만 할증이 되는 것입니다. 이는 개인별 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화됩니다.
또한 기존에 2년 무사고시 10% 할인과 중복적용이 되기 때문에 비급여 청구가 많이 없던 이용자들은 더욱 보험료가 저렴해지는 장점이 있겠습니다.

 

 

Check 4. 재가입주기가 15년에서 5년으로 단축

5년으로 단축된 데에는 여러 가지 의견이 있을 수 있고 보는 관점에 따라 다른 의견이 있을 수는 있겠지만 실제로 보험회사나 금융위원회에서 실비의 보장을 꾸릴 때는 그런 작은 것보다는 대체로 건강보험공단에 정책에 맞추는 게 좋기 때문에 5년으로 재가입주기를 단축하여 면책에 대한 내용이나, 상품구조, 의료 환경변화 대응에 용이하기에 5년 이로 단축했다고 할 수 있겠네요.

 

Check 5. 많이 묻는 질문들

①상품구조는 어떻게 바뀌었나요?

급여상해/질병 은 기본계약으로 비급여상해/질병/3대는 특약으로 구성되며 신계약은 모두 5종담보를 함께 가입을 원칙으로 하며, 단 단체보험 전환계약 중복 병력등에 사유로 부분가입이 될 수 있으나 원해서 부분가입은 할 수 없습니다.

②보상 부분에 달라지는 내용

민원 등 분쟁 예방을 위하여 약관 문구가 명확하게 개선되었습니다.

3세대에서는 영양제, 비타민제 호르몬제는 면책(단 치료 목적 내에서는 보상)이었으나 4세대부터는 영양제, 비타민제는 급여는 보상하고 비급여항목은 면책(단 치료 목적시보상)이고 치료 목적 여부를 식약처 인허가 기준적용으로 명확화 하였고 호르몬제의 경우 급여보상(단 성장호르몬제 급여 전액본인부담금면책) 비급여는 면책으로 변경되었습니다.
도수치료는 기존 50회 보상에서 4세대부터는 10회 이후 병변에 호전을 검사결과등 자료를 제출하여 병변에 호전이 확인되어야만 추가 보상하며 최대 50회 보상하게 되었으며, 양악수술, 반흔제거술은 외모개선 목적은 면책에서 비급여면책으로 변경되었습니다.

③도수치료는 연간 10만 보상받게 되는 걸까요?

비급여 도수치료, 체이충격파치료, 증식치료는 연간 최대 350만 원 한도로 최대 살해질병치료 합산 50회까지 보장을 받으실 수는 있으나, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회 보장받은 이후에는 객관적 일반적으로 인정되는 검사결과등을 토대로 증상의 개선, 병변호전등이 확인되는 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보장하여 드리는데요.

증상의 개선 병변호전등을 확인하는 방법은
환자의 상태에 대한 기능적 회복 및 호전 여부는 관절가동, 통증평가척도, 자세평가, 근력검사를 포함한 이학적 검사 초음파검사등을 통해 해당 부위의 체절기능부전등을 평가한 결과로 판단하며 관련 검사비용은 실손의료보험의 보장내용에 따라 보장합니다.

④5년 재가입 관련 달라지는 부분

3세대 15년에서 5년 주기로 단축되었고 역시 보험회사는 재가입 주기가 도래한 고객의 과거 사고이력등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다. 또한 3세대에서는 80세 만기 100세 만기 상품만 3세대 전환으로 가능하여 만기가 짧은 계약은 전환을 할 수 없는 부분은 매우 단점이었습니다. 30세 만기로 실비를 가지고 있는 사람이 병력이 있다면 실비는 30세에 끝나는 것이었죠. 다시 가입이 안되니까요. 하지만 4세대부터는 연만기상품 들도 계약전환이 가능하게 되었습니다.

 

⑤4세대 실손으로 전환하는 게 유리할까요?

일반적으로 과거 실비에 비해 4세대 실비는 저렴하다는 장점이 있으나 본인부담금 비급여보험료 차등제, 보상한도등 상품내용상 더 적게 보장받을 수 있기 때문에 건강상태 및 의료이용성향을 고려하여 판단하시는 게 좋겠습니다.