보험사고 조사시 반듯이 알아야 하는것

보험을 가입하고 청구하다 보면 간혹 보험사 사고 조사를 받게 되는 경우가 있을 수 있습니다.

보통 3년이내가입건에서 큰 질병에 걸리거나, 고지사항에 문제가 있어 보이는 건들에 대해서 조사를 나가게 됩니다.

보험사고 조사의 근본적인 목적은 보험금을 주기는 것이 맞는가를 확인하기 위한 절차이며 이는 보험회사에 고유권한입니다. 보험사고조사에 대해서 거부감을 갖게 되는 건 어쩔 수 없지만 자연스러운 것이니 진행과정이 어떻게 되는지 간단하게 이해하는 것을 추천드려요.

 

 

1. 보험사고 조사에 대한 동의

보험금을 청구하면 보통 3일 이내로 보험금 지급여부가 검토되어 종결되게 됩니다. 하지만 간혹 보험금 지급에 관한 사실관계 또는 치료내역 확인등 처리지연 안내가 올 거예요. 왜인지는 모르겠는데 보험금 심사 사고조사라고 명확하게 쓰여있지는 않아요. 보통 문자로 안내를 받아요 보험금 심사를 처리하는 보험회사직원 전화번호와 함께 오게 됩니다. 전체적인 진행은 이 담당자하가 하게 됩니다. 그리고 또 다른 사람에게 연락이 와요 보험사고를 실제로 조사하는 손해사정사이죠. 손해사정사는 내가 가입한 보험회사의 전속 직원인 분들도 있지만 대부분 손해사정사 법인회사에 보험회사가 위탁을 하는 개념이라고 보시면 되세요. 그럼 손해사정사가 전화한 목적은 보험금 조사를 하기 위한 개인정보 동의를 받고자 하는 것이에요. 병원에 가서 기록을 보고 병력고지나 아니면 보험금 청구한 질병이 보상된 상이 되는 게 맞는지 확인하는 동의를 받아요.

 

 

2. 동의를 안 하면 어찌 될까?

동의를 안 하면 보험금이 거절된다는 건 아니에요. 보험금을 지급을 못하는 거죠. 즉, 처리불가상태로 남아있는다라고 보시면 돼요. 그렇기에 보험금을 안 받으실꺼라면 동의를 안 하실 순 있겠지만 사실상 명확한 이유가 없는 이상은 처리불가상태로 남아 있을 겁니다. 또한 동의하는 항목은 크게 3가지로 1. 개인신용정보동의 2. 위임장 병원에 내방해서 기록을 볼 수 있는 것 3. 건강보험공단 자료 열람으로 볼 수 있어요. 저는 개인적으로 모두 다 동의를 하는 편인데, 1번과 2번은 최소한으로 해주시는 게 좋다고 생각이 들어요 3번은 내가 고지대상이 아닌 것도 모두 보여서 보여주기 싫다고 의견을 말하면 답변을 받아보실 수 있을 거예요. 하지만 3번을 동의하면 일처리가 정말 빠르겠죠.

 

 

3. 보험금 조사할 때 어떤 것을 할까?

손해사정사가 보험금 조사에 대한 동의를 받고 크게 2가지 맥락에서 조사를 할 거예요. 첫 번째로 계약할 당시에 고지한 계약 전 알릴의무 고지사항을 제대로 이행했는가 인데요. 애초 보험이 가입이될사람이었냐에대한것이지요. 사실 고지사항은 보험금청구이력과 고객이 고지한내용으로 보험심사가 이루어져서 가입을 하게되잖아요. 즉 성실하게 계약전 알릴사항을 고지했냐는 것을 확인하는 것이죠. 예를 들면 내가 유방암에 걸렸는데 조사 나와서 확인해 보니 유방에 물혹이 있는데 고지를 안 했던 사람이라면 이는 가입할 당시에 유방부위를 보장하지 않는 조건으로 보험가입이 됐었을 테니 분쟁에 소지가 있겠죠. 그렇다면 현재 유방암이 고지 안 한 내용과 인과관계가 있는지 즉 원인과 결과의 관계가 있다면 보험금을 줄 수는 없는 거겠죠. 또한 인과관계가 없더라도 그 사실을 알았더라면 유방은 보장하지 않는 조건에 결과가 나왔을 테니 줄 수 없다고 할 수도 있겠고요. 또 다른 예시로는 어떤 사람이 동일한 보장인 허혈성심장질환특약에 가입을 두 회 사에 했다고 생각해 봅시다. 그러다 협심증이 진단되었고 청구를 했더니 한 회 사는 바로 보험금이 지급되었고, 다른 회사는 조사를 하겠다고 합니다. 조사를 나 온회사에서 결과적으로 보험금 지급을 거절했고 협심증에 대한 의사 진단이 정확한지 다른 의사에게 재확인을 하여 부지급된 사례도 있습니다. 이경우는 즉 정확한 병명을 재확인하여 정말 진단된 내용대로 주는 게 맞는지를 확인하는 것이죠.

 

4. 모두 확인되었다면

손해사정에게 동의를 받고 30일 안에 보통 처리가 완료됩니다. 그 이후에는 보험금지연사유로 이자를 쳐서 줘야 하기 때문이죠. 여러 차례 보험금 조사 나오는 것을 봤는데 거의 90%는 이상 없이 보험금이 지급이 됩니다. 간혹 가다 고의로 건강 고지사항을 말 안 하시는 분도 계시고, 깜빡하신 분도 있습니다. 이럴 때 보험회사는 계약을 해지하거나 부보장 부위에 대한 조건을 제시하여 원만하게 합의를 하려고 합니다. 생각보다 그렇게 못 받는 분이 많지 않아요.

 

 

제 생각엔 보험회사가 조사를 나온다면 조사를 안 받거나 이런 생각보다는 내가 고지사항을 지키지 못한 게 있나를 먼저생각하시는 것을 추천드려요. 없다면 그냥 편하게 다동 의하고 일처리 빨리되게 진행하시면 전혀 이상이 없습니다.