안녕하세요. 어깨나 무릎, 척추(디스크)처럼 근골격계 질환 보장은 보험에서 선호도가 굉장히 높은 편입니다. 이유는 간단해요. 나이가 들거나, 열심히 살다 보면 누구에게나 한 번쯤 찾아올 수 있는 질환들이기 때문이죠.
게다가 어깨·허리·무릎 수술은 비급여 수술 비중이 높은 편이라, 실제 비용 부담이 커질 수 있습니다. 물론 실비에서 보상이 가능하더라도 “비용 자체가 큰 수술”은 체감이 다르다 보니, 결국 수술특약을 따로 준비하려는 니즈가 생기게 됩니다.
라이나생명에는 이 부분이 비교적 잘 맞는 구조가 있는데요. 바로 ‘골라 담는 간편보험’에서 일정 부분 설계가 가능합니다.
보험 자체는 갱신형이지만, 고연령에서도 간편심사형으로 준비가 가능하다는 점이 장점입니다. 보험료는 나이·성별·건강상태에 따라 달라지는데, 대략적으로 남성은 2만원대, 여성은 3~4만원대 구간이 나오는 연령대도 있어 참고하시면 좋습니다.
이 보장은 여러 특약이 조합되면서, 여기저기서 보험금이 쌓여 총 수령액이 커질 수 있는 구조인데요. 아래에서 대표적인 근골격계 관련 특약들을 먼저 살펴보고, 마지막에 보장금액 예시로 정리해드리겠습니다.
1) 관절질환수술특약
이 특약은 관절질환으로 수술을 받을 때, 관절경 수술인지 관절경 이외 수술인지에 따라 보험금이 달라집니다.
먼저 약관에서 말하는 관절질환은 아래 질병코드를 포함합니다.
“관절경 수술”이란, 관절내시경(Arthroscopy)을 작은 절개로 삽입하여 영상을 보면서 시행하는 직접 치료 목적의 수술을 말합니다.
따라서 관절내시경수술이면 100만원, 관절경 이외 수술이면 200만원이 지급됩니다. (보장금액 자체가 꽤 큰 편입니다.)
보험금 지급 제한 예시
· A씨는 보험 가입 후 보험기간 중 어깨병변(M75) 치료를 직접적인 목적으로 같은 날 양측 각각 관절경 수술을 시행받고 관절질환(어깨병변 포함) 관절경 수술급여금을 청구하였으나, 보험회사는 1회 관절질환(어깨병변 포함) 관절경 수술급여금만 지급함.
※ 유의(참고) : ‘관절질환(어깨병변 포함) 관절경 수술급여금’, ‘관절질환(어깨병변 포함) 관절경 이외의 수술급여금’은 각각 연간 1회 한도. 여기서 ‘연간’은 보험계약일부터 매 1년마다 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
2) 3대 인공관절치환수술
인공관절치환수술은 질병 또는 재해로 손상된 슬관절(무릎), 고관절(엉덩이), 견관절(어깨)의 전부 또는 일부를 제거하고 인공관절을 삽입해 치환하는 수술을 말합니다. 비용 부담이 큰 대표 수술 중 하나죠.
이 특약은 최초 1회가 아니라 연간 1회 한도로 보장하는 점이 포인트입니다.
보험금 지급 제한 예시
· A씨는 보험 가입 후 보험기간 중 무릎관절증 치료를 직접적인 목적으로 같은 날 양측 각각 슬관절(무릎관절) 인공관절치환수술을 시행받고 3대 인공관절치환 수술급여금을 청구하였으나, 보험회사는 3대 인공관절치환 수술급여금 1회만 지급함.
※ 유의(참고) : ‘3대 인공관절치환 수술급여금’은 연간 1회 한도. ‘연간’은 보험계약일부터 매 1년마다 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
3) 중증무릎관절연골손상진단특약
이건 수술비가 아니라 진단비 계열입니다. 약관에서 말하는 “무릎관절증”은 아래 코드(질병 또는 재해)를 말합니다.
“중증” 기준은 ICRS Grade 4등급 이상입니다. MRI 또는 관절경검사 결과로 판단하되, 등급이 다르면 관절경 결과를 우선합니다.
보험금 지급 제한 예시
· A씨는 보험 가입 후 보험기간 중 무릎관절증으로 진단확정되고 ICRS Grade에 따라 무릎관절연골손상 3등급에 해당하여 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 보험금 지급을 거절함.
※ 유의(참고) : 지급사유는 ICRS Grade 4등급 이상인 경우에 한합니다. 따라서 3등급이면 지급 제외됩니다.
4) 척추질환수술특약
해당 특약도 보장금액이 꽤 괜찮은 편입니다. 다만 척추질환 코드 범위가 매우 넓고, 관혈/비관혈 구분이 핵심 체크 포인트입니다.
※ S코드(상해)까지 포함되어, 질병뿐 아니라 사고로 인한 척추 손상도 보상 범위에 들어오는 점이 특징입니다.
“관혈수술”은 피부를 절개해 병변을 노출시키고 육안으로 직접 보며 시행하는 수술을 말하며, 대뇌내시경·복강경·흉강경 수술은 관혈수술에 준하여 보상합니다.
“비관혈수술”은 내시경수술, 카테터(도관)수술, 신의료 비관혈수술을 말합니다.
보험금 지급 제한 예시
· A씨는 보험 가입 후 보험기간 중 추간판장애(M51) 치료를 직접적인 목적으로 카테터수술(추간판경피적경막외신경성형술)을 시행받고 관혈수술급여금을 청구하였으나, 보험회사는 비관혈수술급여금을 지급함.
※ 유의(참고) : 관혈/비관혈 구분은 약관 정의에 따르며, 각각 연간 1회 한도입니다.
5) 급여척추고정수술특약
“급여 척추고정수술”은 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 기준 중, 급여 척추고정수술 분류표(별표)에 해당하는 의료행위를 말합니다.
예를 들어 “급여 경추 및 요추 전방고정수술”은 손상된 디스크를 제거한 후 반영구적인 인공디스크를 삽입해 운동범위를 보존하는 수술을 말하며, 이 또한 별표 분류표에 해당되는지가 보상 여부를 좌우합니다.
위 그림에 있는 수가코드(분류번호)가 급여 척추고정수술 분류표와 일치한다면 보상 가능합니다.
보험금 지급 제한 예시
· A씨는 보험 가입 후 보험기간 중 척추관 협착증 치료를 직접적인 목적으로 급여항목이 발생한 척추후궁절제술을 시행받고 급여 척추고정수술급여금을 청구하였으나, 보험회사는 이를 거절함.
※ 유의(참고) : 급여 척추고정수술은 ‘급여 척추고정수술 분류표’에서 정한 의료행위 중 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다. 따라서 분류표에 해당하지 않는 척추수술은 지급 제외될 수 있습니다.
어떻게 가입했는지에 따라 달라질 수 있지만, 일반적인 보장 구성이라면 대략 아래와 같은 흐름으로 이해하시면 됩니다.
예를 들어 약관 조건에 해당한다면,
· 어깨/무릎에서 관절경 이외 수술 시 300만원
· 관절경 수술 시 200만원
· 중증 무릎연골손상 진단 시 200만원(진단비)
· 무릎 카티스템 수술 시 200만원(수술비)
· 이후 인공관절치환수술까지 진행되면 400만원
이렇게 단계별로 보장이 누적될 수 있습니다.
다만 이런 관절 계열 특약은 생각보다 보험료가 비싼 편입니다. 그래서 “개별로 하나씩 넣기 부담스럽던 담보”를 묶어서 가입 가능하다는 점은 분명 매력 포인트가 있어요.
관절 하나만 놓고도 2~4만원이면 절대 가벼운 금액은 아니지만, 간편보험이라는 특성상 이미 관절이 안 좋으신 분들 중에서도 입원/수술 이력이 없는 상태라면 “조건이 맞을 수 있는” 선택지로 볼 수 있습니다.
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