4세대실손의 보장 내용과 보험금 지급 기준

 

실비는 세대별로 보상한도와 급여, 비급여가 나뉜 것도 있으며, 본인부담금 또한 다른데요. 저도 공부할 겸 해서 4세대 실손의 보장 종목과 범위 또 본인부담금은 얼마나 되는지 정리해 보겠습니다.

 

목차
1. 보장종목 및 범위
2.보장 종목별 보험금 지급 기준

 

1. 보장종목과 범위

●4세대 실손의료보험 : 기본형

종목	보상요건	가입금액
상해급여	피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료 또는 급여 처방조제를 받은경우	입통원 합산 연간 5천만원 한도(단 통원은 회당 20만원 한도)
질병급여	피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료 또는 급여 처방조제를 받은경우	입통원 합산 연간 5천만원 한도(단 통원은 회당 20만원 한도)

 

급여란? 국민건강보험법에서 정한 요양급여 및 의로ㅛ 급여법에서 정한 의료 급여를 말한다.

○4세대 실손의료보험 특별약관 비급여

종목		보상요건	가입금액
상해비급여		피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료 또는 비급여 처방조제를 받은때(단, 3대비급여제외)	입통원 합산 연간 5천만원한도(단 통원은 회당 20만원, 연간 100회한도)
질병비급여		피보험자가 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료 또는 비급여 처방조제를 받은때(단, 3대비급여제외)	입통원 합산 연간 5천만원한도(단 통원은 회당 20만원, 연간 100회한도)
3대비급여	도수치료, 체외충격파, 증식치료	피보험자가 상해 또는 질병 치료목적으로 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받은 때	연간 350만원한도(50회)
	주사료		연간 250만원한도(50회)
	자기공명영상진단(MRI,MRA)		연간 300만원한도

 

비급여란? 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상을 말한다.

또한 도수치료/체외충격파치료/증식치료는 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고 이후에는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과등을 토대로 증상의 개선,병변호전등이 확인된 경우에만 10회단위로 연간 50회까지 보상한다.

 

 

2. 보장 종목별 보험금 지급기준

◆4세대 실손의료보험

구분			보험금지급기준
			기본형	특별약관
상해	입원	보장범위	급여중 본인부담금의 80%	비급여 의료비의 70%
		자기부담	급여중 본인부담금의 20%	비급여 의료비의 30%
	상급병실료차액		-	비급여 병실료의 50%  1일 평균금액(총 입원 기간 비급여 병실료 전체 ÷ 총 입원 일수) 10만원 한도
	통원	보장범위	급여중 본인부담금 - 자기부담금	비급여 중 본인부담금 - 자기부담금
		자기부담	보상대상 의료비의 20%와 최소 자기부담금중 큰 금액 *최소자기부담금 (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원	보상대상 의료비의 30%와 최소 자기부담금중 큰금액 *최소자기부담금 3만원
질병	입원	보장범위	급여중 본인부담금의 80%	비급여 의료비의 70%
		자기부담	급여중 본인부담금의 20%	비급여 의료비의 30%
	상급병실료차액		-	비급여 병실료의 50%  1일 평균금액(총 입원 기간 비급여 병실료 전체 ÷ 총 입원 일수) 10만원 한도
	통원	보장범위	급여중 본인부담금 - 자기부담금	비급여 중 본인부담금 - 자기부담금
		자기부담	보상대상 의료비의 20%와 최소 자기부담금중 큰 금액 *최소자기부담금 (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원	보상대상 의료비의 30%와 최소 자기부담금중 큰금액 *최소자기부담금 3만원
3대비급여	도수치료 / 체외충격파 / 증식치료		-	비급여 의료비 - 자기부담 비급여의료비 30%와 최소자기부담금 중 큰 금액 최소자기부담금 :  3만원
	주사료
	자기공명영상진단 (MRI / MRA)
입원비 부담상한			연간 200만원 (급여에 한함)	-