도수치료 실비 청구 10회마다 증상개선 확인하는 이유

오늘은 많은 실비 가입자가 이용하는 도수치료 실비 청구에 관하여 말을 포스팅을 해보려고 합니다. 도수치료는 사실 과잉진료에 대표 중에 하나입니다. 사실 환자입장에서는 치료를 받는다고는 하지만 만약에 자기돈이 나가는 거라면 정말 필요한 사람이 아니라면 생각보다 많이 받는 치료는 아닐 수도 있습니다. 하지만 실비에서 보상이 되기 때문에 굳이 필요 없는 사람도 또는 환자에게도 권하는 사례가 생각보다 정말 많습니다. 도수치료는 병원에서 돈을 벌기 위해 환자에게 실비 있으면 받으시라라는 말을 병원에서 하기도 합니다. 이러한 복합적인 상황에서 17년도 3세대 실비부터는 도수치료를 횟수제한하기 시작하고 4세대부터는 10회 받을 때마다 증상에 개선을 입증해야 하는 지경에 이르게 되었습니다.

 

도시치료란

병원에서 물리치료사가 손으로 누르고 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화하는 치료로 도수치료가 비급여인 이유가 치료 효과에 대한 근거를 입증하지 못한 치료방법이 기 때문입니다. 치료방법과 그 효과가 입증이 되었다면 급여가 됐겠지요. 즉 의학적으로 효과를 입증하지 못했다는 것이에요. 이도수치료는 해외여행에서 받는 마사지와 비슷합니다. 거기에 도수치료를 1년 동안 300번넘게 받는 사람이 제법 있습니다. 도수치료만으로 1년 동안 7천만 원 넘게 보험금을 수령한 것이지요. 나는 몇 번 안 갔는데라고 생각하시겠지만 일부에 사람이 굉장히 실손에 손해율을 높게 하고 있는 것이죠. 일반적으로 도수치료는 효과를 입증하지 못한 치료방법이 기 때문에 이렇게 여러 번 청구하는 것 자체가 문제가 있는 것이에요.

 

실비에서 보장축소

4세대 실손부터는 표준 약고나에 "10회 이후 증상개선이 확인된 경우에만 보험금을 10회 단위로 연간 50회까지 지급" 한다는 내용을 넣었습니다. 쉽게 치료를 받는 척만 하는 것인지 불필요한 치료를 과잉진료목적으로만 하는 것인지를 확인하고자 하는 목적입니다. 제가 알기로는 이렇게 1년에 50회를 받는 사람은 전체 가입자에 5%도 안 되는 것으로 알고 있어요. 그러니 실제로 선량한 이용자들은 불이익이 거의 없습니다. 그런데 이러한 횟수제한이나 치료효과를 입증하는 게 가입자한테 정말 안 좋냐고 물으신다면 답은 좋다입니다. 그 이유는 앞서 1년 동안 300번넘게 간사람이 있다고 했죠? 이런 사람들 때문에 실비보험료가 크게 올라가는 것이에요. 그러니 정상적인 가입자는 이런 극소수에 사람 때문에 갱신보험료가 크게 오르는 것을 방지할 수가 있어요.

 

1세대, 2세대, 3세대는 도수치료?

4세대부터 약관에 10회 단위로 증상에 개선을 확인한다고 했었는데요. 이는 그럼 1~3세대의 실비는 적용이 안 되는 것 아니냐고 생각하실 수 있어요. 하지만 실제로 16년도에 도수치료문제가 너무 심각해지자 금융위원회에서는 이와 관련된 조정결정서를 내놓았는데요. 내용은 과잉진료가 의심될 때는 치료의 필요성, 치료의 효과성을 입증해야 된다는 내용입니다.

조정결정서 내용은 아래 예시와 같습니다.

가입자 홍길동 씨는 12회 도수치료를 받고 청구를 했습니다. 보험사는 청구금액 약 150만 원을 지급했죠. 이후 같은 병원에서 30회 도수치료를 받고 보험금을 청구했지만 보험회사는 보험금 지급을 거절했고, 가입자는 당연히 치료 목적으로 도수치료를 받았다며 보험금 지급을 해줘야 한다고 주장하였습니다.
보험회사는 처음 청구한 12회는 치료 목적으로 볼 수 있지만 이후 다시 청구한 30회는 치료 목적으로 볼 수 없다고 반격했죠.
약관을 풀어보면 쟁점은 "질병으로 인해 병원에 통원하여 치료를 받은 경우"에 해당되는지였습니다.

위의 사례를 풀어보면 질병으로 인해 병원에 통원하여 치료를 받은 경우를 잘 알아야 합니다.

 

먼저 질병이란 심신의 전체 또는 일부가 일시적 또는 지속적으로 장애를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 말합니다.

 

보상대상 질병은 병력 및 객관적 검사 결과가 충분하거나 질병 진단이 일반적인 의료기준에 적합해야 하며 동시에 심신이 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 말하는 것이고요.

 

치료란 질병과 인과관계가 인정되어야 하고 증상의 개선을 동반해야 하고요.

 

쉽게 보험에서 보상 대상이 되는 질병으로 그 질병을 치료하기 위한 행위여야 보상을 한다. 의미합니다.

 

그래서 결론은 환자의 통증에 대한 기록만 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 충분하지 않았고 환자의 질병에 대한 상태가 호전되는 치료효과에 대한 평가가 없었다는 점으로 보험금을 지급하지 않는다는 분쟁조정위원회의 결과가 나왔습니다. 즉 효과도 없는데 계속 받는 것은 치료 목적이라고 볼 수 없다는 것이지요.

아프다면 전문의가 정확히 진단하여 어디가 어떻게 아픈지 확인해야 하고 전문의가 치료의 필요성이 있다고 인정해야 하고 치료를 했다면 그 치료가 효과적이었는 확인을 해야 한다는 것이지요. 그래야만 치료 목적으로 인정이 되는 것이고요. 즉 위의 사례는 치료 목적이 아니었다고 보는 겁니다. 애초에 의심해 볼 만한 것이 아니 그렇게 오래 치료를 받았는데 효과가 없는데 왜 그 치료를 계속 받는 거냐라는 것이지요. 그래서 현재는 이러한 분쟁조정위원회 사례와 조정결정서에 의해서 1세대, 2세대, 3세대 실비 역시 대부분의 보험회사가 증상의 개선 검증을 10회마다 요구하고 있습니다.

 

증상개선 검증방법

도수치료가 필요한 병명의 확인
1. 진단서
2.X-RAY, CT, MRI, 초음파 등 관련자료
증상의 개선확인
3. 통증평가척도 (VAS)
4. 관절운동범위 (ROM)

금융당국은 이러한 서류요구를 단속하고 있지는 안아요. 예전에 도수치료를 너무 과잉진료가 받은 사람이 많다 보니 보험의 목적에 부합하지 않는 상황들이 많아지다 보니 이러한 부분은 알고 있는 거죠. 하지만 이런 상황에서 정말 선량한 가입자는 피해를 받는다고 느끼 실수 있어요. 이렇게 만든 것은 몇몇의 가입자들이 원인이 된 거 같아 안타깝습니다.

 

결론

그래서 이제는 도수치료를 막 받으시는 것은 안됩니다. 10회 이후부터는 필요성이나 치료효과를 검증하고 있어 필요하다면 9회까지만 치료받고 청구하는 게 좋습니다. 근데 솔직히 저도 해봤지만 10회 이상 받을 정도로 큰 효과가 있지는 않은 거 같긴 해요. 아! 또한 도수치료를 정말 엄청나게 많이 권하는 병원이 있어요. 이런 병원은 가급적 피해야 합니다. 도수치료를 타 병원대비 엄청 많이 하라고 권하는 병원은 이미 보험회사가 알고 있습니다. 이런 곳에서 하게 되면 10회가 아니라 그 이하여도 치료의 필요성과 효과를 검증해 달라고 하는 사례가 많아지고 있어요. 금융당국에서도 이를 치료효과가 입증되지 않은 치료방법인 도수치료를 과잉진료하는 것에 대해서 그 결과가 선량한 가입자가 실비가 갱신이 많이 되게 하는 원인이 되어 간접피해가 발생하기 때문에 치료효과를 입증하는 것을 단속하지 않기 때문에 가입자분들은 10회라는 것이 결국에는 실비가 갱신이 적게 되는 요인이 될 수 있기에 좋은 효과를 가져와 줄수도 있다는 점은 생각해 주고, 또한 정말 도수치료라는 치료가 필요한가 효과가 있는 것인가도 한 번쯤은 생각해 보는 것도 좋을 것 같아요.