삼성화재 임신질환 실손입원의료비 약관을 알아보자

목차
1. 삼성화재 임신질환 실손입원의료비(통상분만 입원일수 제외)
2. 임신질환 실비 특약의 본인부담금
3. 약관상 보상하는 임신질환
4. 해당특약에서 말하는 통상입원일수 제외란?

 

삼성화재 임신질환 실손입원의료비(통상분만 입원일수 제외)

삼성화재에서 태아보험을 가입할 때 부양자와 관련된 특약 중 임신질환 실비특약을 넣을 수 있습니다. 보통 산모가 본인 앞으로 가입하고 있는 실비의 경우 임신, 출산관련된 내용은 면책이므로 실비에서 보상이 가능하지 않은데요. 단, 직장에서 가입해 주는 단체보험 같은 경우 출산관련된 보상이 있는 경우는 있습니다. 이 부분은 기존에 단체보험에 대한 체크가 필요합니다.

 

 

해당특약은 대상이되는 피보험자가 임신질환으로 병원에 입원하여 치료받는 내용에 대해서 보장을 해줍니다. 기존에 개인실비로는 보장이 되지 않습니다. 그리고 중요한 두 가지를 체크해야 합니다. 보상이 되는 질병코드는 무엇인가? 그리고 실비와 동일한 개념이므로 본인부담금은 얼마인가?

 

 

 

임신질환 실비 특약의 본인부담금

임신질환(통상분만 제외)로 입원하여 치료를 받는 경우 다음과 같은 한도 내에서 보상이 가능합니다.

구분	보상금액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 보험기간 동안 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
상급병실료 차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

 

결국에는 80%를 보상하는데 본인이 부담하는 금액이 200만 원을 초과하면 그 이상은 보상이 가능하다.

 

 

약관상 보상하는 임신질환

질병명	질병코드
1. 유산된 임신  2. 임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애 3. 주로 임신과 관련된 기타 산모장애  4. 태아와 양막강 그리고 가능한 분만문제에 관련된 산모관리  5. 진통 및 분만의 합병증  6. 분만  7. 주로 산후기에 관련된 합병증	1. O00~O08 2. O10~O16 3. O20~O29 4. O30~O48 5. O60~O75 6. O80~O84 7. O85~O92

 

 

 

해당특약에서 말하는 통상입원일수 제외란?

분만입원의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수를 초과하는 경우에 한하여 보상한다는 것인데요. 다만, 통상분만입원일수는 자연분만은 4일, 제왕절개는 8일을 적용합니다.

약관상 보상하는 임신질환중 분만을 위해서 입원을 한경우에는 기본적으로 보상하지 않는다는 것입니다. 다만 자연분만은 4일, 제왕절개는 8일 이상에 입원한 것에 대해서는 전체입원일수에서 통상입원일수를 뺀 것에 총 입원일수를 나눈 비율을 추가로 공제금액하겠나느것입니다.

 

쉽게 자연분만으로 10일 입원했다면 통상분만 4일보다 6일 입원했기 때문에 본인부담금을 제외한 보상금액의 60%만 보상을 해주겠다는 것입니다. 근본적인 일반적인 분만을 위한 입원일수만큼은 보상해주지 않고 그 이상을 입원했다면 보상을 해주는 것으로 분만을 위한 입원수술은 보상대상이라고 보기 어렵다는 것이죠. 결국엔 통상입원일수보다 오래 입원했다면 무언가 특이사항이 있었단 것이고 그것에 대한 보상이 목적이라고 볼 수 있습니다.

 

이 부분은 전혀 이상하지 않아요. 일반적 출산은 보장을 하지 않는 것이 대부분이기는 합니다.

 

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