보험금 청구 후 지급일과 보험사고 현장조사시 과정

목차
1. 보험금 청구 후 지급은 언제 될까?
2. 보험사고조사 / 현장 조사 진행과정
 2-1. 보험금 청구한 질병코드 또는 의사의 치료등이 적절한지 여부
 2-2. 가입할 당시 계약 전 알릴의무에 문제의 여부

보험금 청구 후 지급은 언제 될까?

보험금을 팩스로 접수하거나 또는 해당 보험사 홈페이지나 어플 등으로 보험금을 접수하게 되면 접수가 되었다고 문자가 옵니다. 이때 보통 접수한 내용에 따라서 AI가 기초정보를 입력하고 담당자배정 대기상태로 돌리거나 AI가 하지 못하는 간단하게 입력하지 못하는 건들은 사람이 직접 입력하여 담당자배정 대기상태가 됩니다. 그리고 대기상태가 끝나면 담당자가 배정되는데 이때부터 3 영업일 이내에 처리가 완료됩니다.

 

즉, 내가 청구한 날로부터 3일이 아닌 담당자가 배정이 되고 3일 이내에 처리가 되는 것입니다.

회사명	신속지급				추가소요지급
	건수	일수	평균기간	신속지급비율	건수	일수	평균기간	추가소요 지급비율
메리츠화재	602,286	339,554	0.56	97.74	13,933	191,323	13.73	2.26
한화손보	209,188	236,400	1.13	96.81	6,899	73,435	10.64	3.19
롯데손보	133,365	93,815	0.7	97.63	3,241	40,298	12.4	2.37
MG손보	356,89	30,457	0.85	98.94	381	7,364	19.33	1.06
흥국화재	129,296	59,320	0.46	97.69	3,053	38,206	12.51	2.31
삼성화재	840,818	703,149	0.84	97.24	23,888	289,064	12.1	2.76
현대해상	121,6337	1,219,105	1	94.95	64,656	591,999	9.16	5.05
KB손보	608,891	198,539	0.33	97.24	17,267	192,780	11.16	2.76
DB손보	869,167	841,865	0.97	96.76	29,120	364,870	12.53	3.24
AXA손보	17,512	9,234	0.53	96.4	654	8,591	13.14	3.6
하나손보	13,878	11,117	0.8	89.71	1,591	21,813	13.71	10.29
AIG손보	38,708	24,377	0.63	97	1,198	16,901	14.11	3
신한EZ손해보험	20	10.67	0.56	100	0	0	0	0
농협손보	65,052	82,527	1.27	94.71	3,633	39,989	11.01	5.29
업계평균	341,443	274,962	1	96.63	12,108	134,045	12	3.37

2023년 상반기 기준 KB손해보험과 흥국생명이 가장 빠른 보험금 청구일수를 기록했고 현대해상과 디비손해보험, 삼성화재는 보험금 청구건수가 많은 것 때문인지 업계평균선에 머무는 정도로 보입니다.

 

보험사고조사 / 현장 조사 진행과정

보험금을 청구하다 보면 간혹 현장조사한다고 하여서 안내문자를 받는 경우가 있습니다. 이는 몇 가지 사유가 있을 수 있습니다.

 

1) 보험금 청구한 질병코드 또는 의사의 치료등이 적절한지 여부

 

저는 이런 경우를 본 적이 있습니다. 건강검진을 받았던 고객님이 I66에 해당하는 질병코드를 받았습니다. 이는 뇌경색증을 유발하지 않는 대뇌동맥 협착이라는 것인데 건강검진상 뇌졸중에 진단을 받은 것이죠. 하지만 실제 치료가 필요한 상황은 아니었고 경과 관찰만 해야 하는 단계였었죠.

 

이때당시 몇몇 회 사에 뇌 관련 진단비를 준비해 놓은 곳들에 청구를 하였고 몇몇 회사는 바로 진단비를 주었지만 이들 중 가장 최근에 가입한 회사에서는 현장조사를 나왔습니다. 이때 검사결과등에서 I66에 해당하는 질병코드를 주는 것이 맞는지에 대한 심사를 받는 것이었습니다.

 

결국 보험회사는 해당 검사결과를 토대로 의료자문을 통해서 다른 의사에게서 해당 질병코드가 맞는지 재확인을 하였고 결국에는 다른 질병코드가 나와서 받지 못하였습니다. 따로 손해사정사를 고용했지만 결국에는 받지 못하였습니다.

 

즉, 제삼자의 다른 의사가 보기에 해당 질병이 적절한가를 판단하기 위함입니다.

2) 가입할 당시 계약 전 알릴의무에 문제의 여부

가입할 당시에 알릴의무에 해당하는 내용에 잘못된 내용이 없는 지확인하는 것으로 주로 가입하고 2~3년이 안 지난 가입자입니다. 기본적으로 보험회사 역시 조사를 나간다는 것은 인건비가 나가는 것이기 때문에 자주 있는 일은 아닙니다.

 

하지만 이런 경우가 있습니다. 예를 들어 실비를 누군가 오늘 가입했다고 합시다. 그리고 내일 병원을 갔다고 한다면 보험회사는 어떻게 할까요? 대부분 보험금을 지급합니다. 하지만 청구하는 사항이 내일 당장 이러나 기 힘든 질병이라면 보험회사는 조사를 나올 것입니다.

 

예를 들면 없던 고혈압이나 여성형 유방이나 어깨통증등 갑자기 있기보단 대부분 이전부터 있었을 확률이 높은 것들이죠. 물론 가입자 입장에서도 아 어깨가 안 좋은 건데 실비를 가입하고 병원을 가야겠다고 생각할 수도 있습니다. 쉽게 둘 다 정답니다.

 

보험회사는 가입한 이후 다음날 바로 병원 가는 거 자체를 문제 삼으려는 게 아니고 고지사항을 잘 지켰는지 확인하는 것으로 실제 사례로 가입하고 그다음 날 여성형 유방을 제거하는 수술을 받은 고객님은 보험금 청구 후 보험사고 조사를 받았고 그 이전에 병원이력상 문제 되는 부분이 없어서 바로 지급이 되었습니다.

 

즉, 가입 전 알릴의무사항에 문제가 없다는 게 확인이 되면 보험금은 지급이 됩니다. 가입한 이후에 새롭게 생기는 질병/상해는 보장을 받는다는 것이죠.

 

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1. 보험금은 접수 후 담당자가 배정되고 3일 이내 처리된다.

2. 보험금 사고 현장조사 시 의료자문이나 보험가입 전에 병력에 대해 적절한지 조사를 할 수 있다.