실비 보험금 청구되는 것들

실비보험에서 이게 청구가 되는지 안되는지 애매한 것들이 있어요.

하나하나 짚어 보겠습니다.

 

 

검사비용

실비의 중요한 역할 중 하나는 검사비용에 대한 청구라고 생각합니다.

어떤 검사는 보상이 되고 어떤 것이 안되는지 알려드릴게요.

실비에서 예를 들어 대장 내시경이 되나요? 독감 검사비가 되나요? 이렇게 많이 물어보시는데

중요한 포인트는 검사를 받은 목적에 있다고 생각하시면 됩니다.

예방차원에서 한 것은 실비에서 보상이 되지 않아요.

치료 목적으로 한 것은 보상이 됩니다.

내가 건강검진 좀 받아볼까 하고 대장 내시경, 위내시경 등등 건강검진받는 거는 선택진료기 때문에 실비에서 되지 않아요.

하지만 의사가 "이거는 검사를 해봐야 한다"라고 치료 목적으로 검사하여 확인하는 거는 실비에서 보상이 되는 것입니다.

즉, 기본적으로 검사를 어떤 경위로 하게 되었는가가 중요하지 어떤 검사를 했는지는 중요하지 않다고 생각하셔도 됩니다.

 

건강검진에서 용종제거 등등 치료비용발생

건강검진하다 보면, 병이 발견될 수 있는데요. 협심증을 발견하신 분도 있고 건강검진 내시경하다가 용종을 제거하시는 경우도 추가로 비용이 발생되지요. 이러면 사실 병원영수증에 보면 내가 건강검진받은 비용은 비급여란에 선택진료료란에 나와요. 이거는 보상이 안 되겠지요? 그리고 그 외에 치료받은 내용이 급여란, 비급여-선택진료료 이외에 있을 거예요. 그 비용은 치료로 인해 발생한 비용이니 보상이 되겠습니다.

 

병원에서 검사비 실비청구 가능하다고 하던데요?

이런 경우는 결국엔 병명을 만들어서 검사를 받게 해 주겠다는 것이에요. 검진목적이 아닌 치료 목적으로 실제로 청구를 하게 되면 나한테는 어떤 병이 있어서 검사를 한 것처럼 처리가 되고 기록에 남게 됩니다. 이거는 병원들이 실비를 악용하는 사례로 보험회사가 고발하면 처벌받게 될 거예요. 즉, 확인되지 않는 병명을 미리 넣어서 치료 목적으로 검사를 하게 된 것처럼 하는 거죠.

 

치과, 한의원은 실비에서 되지 안 나요?

치과와 한의원에서는 아주 간단합니다. 급여항목은 되고 비급여항목은 되지 않아요

추나요법도 지금은 1년에 20회 건강보험이 적용돼서 급여항목입니다. 21회째부터는 비급여가 되어 보상이 되지 않고요.

쉽게 영수증에 급여라면 보상이 되는 것이지요. 치과도 신경치료, 엑스레이, 스케일링은 급여라 보상이 되고 레진, 크라운, 임플란트는 실비청구가 안 되는 비급여입니다.

 

실비청구는 언제부터 되나요.

실비는 가입한 이후 바로 보장이 됩니다. 쉽게 가입한 이후에 새롭게 생기는 질병과 상해에 대해서 보상을 해줍니다.

가입하기 전에 있던 병력은 심사상 아마 부보담보라고 해서 해당 질병, 혹은 해당 부위에 대해 몇 년간 보장하지 않는 페널티를 받았겠지요.

 

실비 용어가 어렵습니다.

입원보장

병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장

입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것

입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등

입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

통원보장 (질병통원, 상해통원)

병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장

외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등

외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

상해

가입자가 우연한 외부의 사고(예: 화상, 낙상, 교통사고 등)로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입는 것

자기 부담금

보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액

손해율

발생손해액(보험금지급액 등)을 위험보장을 위한 보험료(위헙보험료)로 나눈 비율

갱신보험료

연령 증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영하기 위해 갱신 시 가입자에게 새로 적용되는 보험료

급여 부분

국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담

비급여 부분

국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담

외래

병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것

처방조제

의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것

상급병실

국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실
예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실

* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있음

상급병실료 차액

입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액

 

도수치료

도수치료 자격을 갖춘 자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위

체외충격파치료

체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

증식치료

인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위

주사료

주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

자기 공명영상진단

자기 공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)