조직겸자(생검)으로 대장용종 제거시 보상이 될까?

대장내시경이나 위내시경을 받다 보면, 조직을 떼어내서 검사를 했다는 이야기를 종종 듣게 됩니다.

이경우 대부분 실비청구가 되다 보니 가지고 있는 다른 수술보험에서 보상이 되지 않을까 생각을 하는 경우가 많이 있는 것 같습니다.

먼저 일반적으로 병변을 전부 제거하는 것이 아닌 일부만 채취하는 것은 보험에서의 수술의 정의에 해당되지 않기때문에 보상이 불가합니다.

위의 사례는 대장내시경중 용종이 발견되었고 일반적이 올가미로 제거하는 것이 아닌 검사기구인 생검으로 용종을 제거한 것입니다.

간단하게 생각하면 "무엇으로 했던 용종을 제거했으니 수술비가 나오는 것이 아냐?"라고 생각할수 있는데요.

그리 간단한 문제는 아닙니다.

우선 병원 영수증을 보시면 수술료에는 비용자체가 없습니다. 즉, 따라서 영수증상으로는 수술이 없는 것이죠.

그럼 " 아 병원에서 수술이 아닌 걸로 나오는구나"라고 생각하실 수 있는데요."

이게 또 진료비세부내역서를 보면 이야기가 달라져요. 복잡하죠?

복잡해 보이지만, 일반적인 올가미로 하는 대장용종과 비슷하면서 다르게 보험에서 보상이 될 겁니다.

우선 기존처럼 보상이 동일하게 되는 것은 맞습니다.

수술의 정의인 절개 및 절제에 해당되어 병변을 모두 제거했기 때문이죠.

따라서 실비, 질병수술비, N대질병수술, 1~5종수술까지 보상이 되겠습니다.

하지만 한가지 1-8종수술(1-7종)에서는 보상이 불가능합니다. 그 이유는 1-8종수술비는 급여로 수술 코드가 일치 시 보상이 되는 것이기 때문에 실제 수술코드에는 해당되지 않는 생검용으로 나오기 때문에 1-8종수술은 보상조건에 해당되지 않습니다.

정리해드리면, 생검(조직겸자)으로 대장용종을 완전제거했다면

질병수술비, 1-5종수술비는 청구가 가능하지만 1-8종수술비 보험에서는 보상이 불가합니다.

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