메리츠화재 질병수술비 약관을 확인해보자

 

목차
메리츠화재 질병수술비
메리츠화재 질병수술비 약관

 

 

메리츠화재 질병수술비

 

질병수술비는 질병으로 수술하면 수술비가 나오는 보험 보장입니다. 대표적으로 가장 보장하는 범위가 넓은 수술입니다.

 

간혹 1~5종수술비를 메인으로 생각하시는데 종수술비는 약 88가지 유형의 수술명을 기준으로 보상하기 때문에 질병수술비와는 비교가 안됩니다.

메리츠화재 질병수술비 증권

 

메리츠화재 질병수술비 장점

●보장하는 조건이 질병과 수술의 정의에 해당되면 되므로 보장하는 범위가 가장 좋은 수술특약

●보험료가 비교적 저렴한 편으로 시기별로 상이하지만 보통 20만 원까지 가입이 가능하다.

●질병수술비는 병원급별이나 특정한 질병 몇가지를 제외하고 보장받는 등 여러 가지 선택이 가능합니다.

메리츠화재 질병수술비 단점

●회사별로 상이하지만 같은 종류의 질병수술을 2회 이상받는다면 하나의 질병수술비만 지급

●타사대비 최대로 가입할수있는 보장금액인 20만 원으로 비교적 적게 가입이 가능합니다. 보통 30만 원선

 

 

 

메리츠화재 질병수술비 약관

 

메리츠화재에서 질병수술비의 보장 조건을 살펴보겠습니다.

(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제1절 일반조항 제5조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 지급합니다

→ 쉽게 가입한 이후에 진단된 병을 치료하는 목적에서 수술의 정의에 해당되는 수술을 받으면 보험금을 주겠다.

 

(보험금 지급에 관한 세부규정)
같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 질병수술비를 지급합니다

→예를 들어 같은 병으로 1년 이내에 수술을 2회받았다면 1회만 주겠다입니다. 하지만 그리 간단한 문제는 아닙니다. 예를들어보죠. 실제 경험담인데요. 백내장이라는 동일한 질병으로 양쪽눈을 다른날에 수술했다고 봅시다. 그럼 1년이내에 동일한 질병(질병명은 같으니)으로 수술을 했으니 안 나오는 걸까요? 실제 청구 시 양쪽 모두 나왔습니다. 즉, 동일질병이라는 의미는 완벽하게 같은 질병을 말해요. 양쪽에 생긴 질병명은 동일하지만 부위나 위치가 다르기 때문에 동일질병이라고 보지 않는 것입니다.

 

(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04∼F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)(단, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산,불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보상합니다.)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00∼O99)
④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문 관련질환, 치핵 및 항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)
⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼K08)

→질병수술비에서는 기본적으로 안 되는 부분이 있는데 몇 가지 이게 안되나 싶은 것은 제왕절개, 치질수술, 등은 돼야 할 거 같은데 (실제로 되는 회사도 있으니) 안 되는 보장이네요.

 

회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다

① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등피부질환
⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경 phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표 2] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험
법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등
㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
㉢ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)
㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

→질병수술비에서는 기본적으로 외모개선이나 건강증진, 예방목적은 보장이 되지 않아요.

 

그리고 수술의 정의개념을 알아야 해요.

 

(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다

제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.
 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
③ 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
④ 미용성형 목적의 수술
⑤ 피임(避妊) 목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술
⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

 

→질병수술비에는 두 가지 핵심 개념이 있는데요. 바로 질병 + 수술이라는 것이에요. 여기서 수술의 정의를 알아야 하는데요. 수술은 기본적으로 치료 목적+기구사용+생체에 절단 또는 절제등을 해야 해요. 또한 흡인, 천자, 신경차단, 미용목적등의 기재된 수술은 수술의 정의에 해당되지 않아 보장받을 수 없어요. 

 

따라서 질병수술비와 같은 개념을 청구할 때에는 진단서나 수술확인서에 무언가 절단, 절제등에 문구가 필요한 경우가 많이 있습니다. Ex) 대장용종을 절제했다. 암세포를 절제했다. 넘어져서 안에 죽은 피가 고여서 하는 수술도 변연절제술이라고 합니다.

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